De mededelingsplicht in het verzekeringsrecht: het werkt twee kanten op

Ontdekking

Maar hoe moeten de begrippen ‘ontdekt’ en ‘ontdekking’ worden uitgelegd? Met andere woorden, wanneer vangt de termijn van twee maanden aan? In het Sasagar/Vivat-arrest heeft de Hoge Raad geoordeeld dat de termijn pas gaat lopen als de verzekeraar voldoende zekerheid heeft gekregen over de schending. Dit leidde alsnog tot veel onduidelijkheid in de jurisprudentie. In een conclusie van het Parket bij de Hoge Raad gaat de A-G mr. S.D. Lindenbergh verder op deze vraag in. De Hoge Raad heeft deze conclusie inmiddels bevestigd.

Wanneer is er voldoende zekerheid voor de verzekeraar?

Kort samengevat gaat het om de volgende kwestie. Verzekeringnemer heeft in 2014 bij Delta Lloyd een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten. In de gezondheidsverklaring en bij de algemene medische keuring noemde hij geen rugklachten of specialistbezoeken. Dit terwijl hij een aangeboren wervelkolomafwijking heeft. De keuringsarts heeft verklaard geen afwijkingen in functie en vorm van de rug te hebben gezien. In 2020 geeft verzekeringnemer aan arbeidsongeschiktheid te zijn wegens rug-/nekklachten. Bij nader medisch onderzoek kwam aan het licht dat hij vóór 2014 al rugafwijkingen had gehad. Nationale-Nederlanden (opvolger Delta Lloyd) meende dat sprake was van opzettelijke verzwijging en weigerde uitkering en zegde de polis op. Verzekeringnemer stapt naar de rechter en vordert alsnog een uitkering.

De rechtbank wees de vorderingen af. Er was sprake van schending van de mededelingsplicht. Hierbij heeft de rechtbank aangenomen dat de verzekeraar op 1 maart 2021 de schending heeft ontdekt. Dit door middel van een brief d.d. 17 februari 2021 van de orthopedisch chirurg, welke op 19 februari is ontvangen. Deze brief was gericht aan de medisch adviseur van Nationale-Nederlanden. De medisch adviseur leest deze brief op 1 maart 2021. Op 9 maart 2021 ontvangt de technische acceptatieafdeling van Nationale-Nederlanden het advies van de medisch adviseur. Nationale-Nederlanden komt tot de conclusie dat de mededelingsplicht is geschonden. De verzekeraar informeert vervolgens de verzekeringnemer op 25 maart hierover inclusief de mogelijke gevolgen. Op 29 april heeft de verzekeraar de gevolgen daadwerkelijk ingeroepen. Tussen 1 maart en 29 april zijn géén twee maanden verstreken, zo oordeelt de rechtbank.

Maar het hof vernietigde dat vonnis. Het hof oordeelde dat de verzekeraar niet tijdig had voldaan aan de kennisgevingsplicht na ontdekking van de verzwijging. Volgens het hof lag dit moment op 19 februari. Het moment van ontvangst van de brief. Toen had de verzekeraar voldoende zekerheid. De verzekeraar had verzekeringnemer dan ook voor 19 april de uitkering moeten weigeren en de verzekering moeten opzeggen.

Conclusie A-G

Volgens de A-G (en in lijn met eerdere jurisprudentie) is niet voldoende dat de verzekeraar slechts medische gegevens heeft ontvangen of dat er vermoedens zijn. Er moet sprake zijn van voldoende zekerheid dat de mededelingsplicht is geschonden. De “ontvangst van info” is niet genoeg. Pas nadat de verzekeraar, doorgaans via een medisch adviseur én dossierbehandelaar, heeft beoordeeld dat de opgave onjuist was, kan er sprake van “ontdekking” zijn. Pas vanaf dat moment gaat de termijn van twee maanden lopen.

In casu concludeert de A-G dat de verzekeraar pas op 1 maart (en wellicht zelfs pas op 9 maart) 2021 voldoende zekerheid had dat sprake was van schending van de mededelingsplicht. Dus nadat de medisch adviseur de informatie had ontvangen én had beoordeeld. De verzekeraar hoeft dus niet tot uitkering over te gaan en de verzekering kan beëindigd worden.

Hoge Raad

De Hoge Raad gaat hierin mee. De termijn van twee maanden gaat pas lopen als de verzekeraar voldoende zekerheid heeft verkregen dat de verzekeringnemer de mededelingsplicht heeft geschonden. Het is afhankelijk van de omstandigheden van het geval wanneer de verzekeraar deze zekerheid heeft verkregen. Hierbij is ook van belang of verwacht mag worden dat de verzekeraar nader onderzoek doet. Dit nadat hij aanwijzingen heeft gekregen dat de mededelingsplicht kan zijn geschonden.

In casu was dit nader onderzoek nodig. Dit onderzoek heeft betrekking op medische gegevens. Bij het onderzoek is dan ook een medisch adviseur betrokken. Een medisch adviseur heeft een beroepsgeheim. Het ontvangen van de informatie is dan ook niet het moment van ontdekking. Uitzonderingen daargelaten. Het uitgangspunt is dat de medisch adviseur eerst advies moet uitbrengen. Pas daarna kan de verzekeraar beoordelen of de mededelingsplicht is geschonden. De termijn van art. 7:929 lid 1 BW vangt dan pas aan. Hierbij moet de verzekeraar uiteraard die beoordeling met gepaste voortvarendheid uitvoeren.

Het Hof heeft dus niet kunnen concluderen dat Nationale-Nederlanden al op 19 februari wist dat de mededelingsplicht is geschonden. De Hoge Raad verwijst terug.

Conclusie

Voor een beroep op schending van de mededelingsplicht is het de verplichting van de verzekeraar om tijdig te handelen. De verzekeraar hoeft echter pas te handelen bij voldoende zekerheid over de schending. Daarin zit dus ruimte. In deze conclusie en dit arrest wordt aangenomen dat deze zekerheid er pas is, ná beoordeling van de gegevens door de medisch adviseur. Sterker nog, pas het moment van advies door de medisch adviseur is bepalend. Deze uitleg brengt dus een langere periode van onzekerheid met zich mee voor verzekeringnemer.

Weigert een verzekeraar u een uitkering met een beroep op de mededelingsplicht? Gommer Advocaten kijkt graag met u mee.

Schrijf hier in voor de maandelijkse Nieuwsbrief